Urología Clínica & Quirúrgica

Especialistas en urología

Se define como incontinencia urinaria femenina a la pérdida parcial o total de orina, la cual puede suceder durante el día, la noche o las 24 horas.  Esta pérdida de orina frecuentemente se asocia a infecciones urinarias, a gestaciones múltiples y obesidad. Llega a ser tan molesta que puede ocasionar problemas psicológicos, sexuales y sociales, limitando a la persona que la padece. Una de cada cuatro mujeres refiere haber experimentado si quiera una vez en la vida este síntoma. Siendo un 10% de ellas las que padecen la enfermedad de forma moderada y severa, necesitando tratamiento médico o quirúrgico

Incontinencia urinaria femenina

La pérdida de orina produce además del malestar y el  mal olor, limitación social en la persona que la padece. Es común encontrar pacientes que evitan el roce social por el sentimiento de vergüenza que experimentan, afectando en algunas ocasiones la esfera sexual. A pesar de esto menos de la mitad de mujeres con este problema acuden al médico especialista, el Urólogo, para resolver su problema. Las campañas comerciales de productos absorbentes y de métodos alternativos los que no son aceptados por las asociaciones de urología (incluyendo la Sociedad Peruana de Urología); colaboran a que en la actualidad menos mujeres consulten sobre su  problema. Existen diferentes formas de presentación de esta enfermedad pero nos centraremos en las dos mas frecuentes:

Incontinencia urinaria de esfuerzo

(por estrés)

Se caracteriza por la emisión de orina con el esfuerzo, desde grandes esfuerzos como el estornudo, moderados esfuerzos como la tos o la risa y mínimos esfuerzos como al caminar.  Generalmente se observa en mujeres de mas de 40 años de edad y suele responder a cambios conformacionales de la musculatura pélvica y su relación con la uretra y el cuello vesical.

Habitualmente se inicia como leves pérdidas de orina con grandes esfuerzos, que generan situaciones embarazosas. Con el tiempo las pérdidas son mas frecuentes, abundantes y se producen con esfuerzos menos importantes.

La incontinencia urinaria por urgencia (IUU)

Como su nombre lo indica, se caracteriza por la necesidad imperiosa de orinar, si la persona no satisface ese deseo de inmediato, se produce la micción de forma involuntaria.  Con frecuencia se asocia a la incontinencia de esfuerzo en sus comienzos, aunque puede darse aislada conformando el cuadro de vejiga hiperactiva (una vejiga que se contrae con mucha facilidad), o asociada a enfermedades neurológicas.
En este tipo de incontinencia existe un aumento del reflejo miccional de causa orgánica o no

Cuadro clínico

 

· Frecuencia miccional aumentada dutrante el día (polaciuria) o por la noche (nicturia)

· Urgencia miccional imperiosa, la paciente debe acudir al baño ráìdamente por que de lo contrario se producen pérdidas involuntarias de orina.

· Sensación de micción incompleta

· Ardor miccional

 

Existen situaciones que pueden aumentar la intensidad de los síntomas como la ingesta de café, gaseosas, el frío, el sonido de agua, o ante la proximidad del servicio higiénico.

 

TRATAMIENTO 
La evolución del proceso es casi invariable. Conforme la intensidad de la incontinencia aumenta, la situación es cada vez mas preocupante. La mujer, antes de consultar al especialista, suele ser partidaria del uso de materiales empapadores; compresas y otros materiales absorbentes. Lejos de resolverse, la incontinencia progresa; se produce con esfuerzos mínimos; caminar, subir al autobús, etc.

La paciente tiene sensación de suciedad, su imagen corporal se deteriora, se retrae en sus contactos sociales y familiares, se altera, e incluso interrumpe, la vida sexual.

Paralelamente, sobrevienen las complicaciones, en especial infecciones urinarias, alteraciones en la piel (dermatitis) y trastornos psicológicos.  Habitualmente, la consulta al especialista se produce cuando el proceso está muy evolucionado y existen complicaciones.

En estas situaciones las posibilidades de tratamiento conservador son muy limitadas y a la mayoría de los pacientes se les ofrece la cirugía.  Cuando se consulta al comienzo de los síntomas, se pueden instaurar medidas conservadoras con excelentes resultados. Entre estas medidas se incluyen: Medidas generales como modificación en los hábitos dietéticos.

La rentabilidad de estos tratamientos es elevada, en especial cuando se utilizan de forma combinada y según un protocolo adecuado a cada tipo de incontinencia y cada paciente.

La reeducación vesical y modificación de hábitos miccionales tiene excelentes resultados en pacientes seleccionadas; desde la ausencia de incontinencia a una marcada mejora en la intensidad y frecuencia de los episodios.  La reeducación vesical está especialmente indicada en pacientes con incontinencia por urgencia y sus resultados muestran mas de un 85% de buenos resultados. 

El desarrollo de un hábito miccional adecuado mejora considerablemente a los pacientes con incontinencia, especialmente aquellos ingresados en residencias asistidas. 

Tratamiento farmacológico

Es eficaz en el control o mejoría de los síntomas de la IU en especial en sus fases iniciales o como complemento de otros tratamientos. Existen varias posibilidades terpáuticas, especialmente útiles en la vejiga hiperactiva.

La fisioterapia de la musculatura pélvica

Mejora la continencia uretral mediante la ejercitación de los músculos pélvicos. Este tipo de tratamiento es especialmente útil en la incontinencia de esfuerzo en el que se ha demostrado un porcentaje de buenos resultados del 77-80%. Estas mejoras aumentan si se asocia con tratamiento farmacológico. 

Biofeed-back
En esta técnica se utilizan diferentes instrumentos para monitorizar y amplificar los procesos normales que se producen durante la vida diaria y que habitualmente pasan inadvertidos al individuo. Utilizadas en conjunto con otras formas de tratamiento, incrementan notablemente los buenos resultados. Así, combinadas con fisioterapia de la musculatura pélvica, alcanzan hasta un 95% de éxitos. 

Electro estimulación

O estimulación funcional eléctrica, es una técnica con gran aceptación en países de Europa y que se está introduciendo cada vez con mas fuerza en EE.UU. Consiste en la estimulación eléctrica de los músculos pélvicos y produce una contracción muscular repetitiva de duración limitada, que conlleva un incremento del tono muscular sin esfuerzo alguno por parte de la enferma. Es muy útil en pacientes con disfunciones miccionales como la incontinencia de esfuerzo, cuadros de incontinencia por urgencia y mixtos.  La estimulación funcional eléctrica, es un tratamiento indoloro, carece de efectos secundarios y complicaciones, es tremendamente sencillo de realizar y no requiere unos niveles de motivación tan altos como la fisioterapia de la musculatura pélvica. Los buenos resultados de esta técnica, alcanzan hasta un 90% de las pacientes con diferentes tipos de incontinencia urinaria. Los resultados son mejores si se utiliza en asociación con biofeed-back y tratamientos farmacológicos. Los datos aportados por este tratamiento son muy esperanzadores.

NUEVAS TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO FEMENINA

La cirugía es una opción válida en el tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).

Las suspensiones cervico-uretrales retropúbicas (Técnica de Burch, Marshall-Marchetti-Krantz y técnicas laparoscópicas) y los slings suburetrales (Técnicas en cabestrillo uretral), técnicas tradicionales, tienen una tasa de éxitos de un 80 a 96%. Su eficacia tiende a reducirse con el paso del tiempo y, por otra parte, son técnicas invasivas por vía abdominal o abdomino-vaginal que precisan un tiempo de hospitalización largo (5-7 días) y una convalecencia domiciliaria también prolongada. 

Recientemente se han introducido técnicas mínimamente invasivas para corregir este desagradable problema mediante la inserción de Mallas Suburetrales Libres de Tensión. Conceptualmente estas técnicas tienden a restablecer la uretra, habitualmente descendida en estos casos, a su posición inicial restableciendo, sin tensión alguna, la configuración normal de la unión entre la uretra y el cuello vesical.  Estas técnicas se realizan en régimen de hospital de día (tiempo de ingreso inferior a 24 horas), con anestesia local o regional y una mínima convalecencia domiciliaria. La reinserción laboral o a la actividad habitual de la paciente es muy rápida y el porcentaje de complicaciones asociadas es mínimo. 

En cuanto a resultados, el control de la incontinencia, en la IUE genuina, los resultados inmediatos son espectaculares y estudios realizados a mas de 5 años de seguimiento muestran una eficacia en el control de este proceso superan el 90%. 

La inserción de Mallas Suburetrales Libres de Tensión (Retropúbicas o Transobturatrices) constituye una excelente alternativa en el tratamiento de las pacientes con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Genuina

A la izquierda vemos un esquema de la malla swing retropúbica .

 

Este tipo de cirugía corrige el defecto de sustentación del piso pélvico que existe en la incontinencia urinaria.

 

También puede ser utilizada una adaptación de esta malla en el tratamiento de incontinencia urinaria total, conocido como Crossing Over, descrita por el Dr. Paulo Palma, Brasil.

 

En nuestro medio existe amplia experiencia en este tipo de tratamiento, inclusive cuando se acompaña de cistocele de grado leve y moderado, técnica descrita por Peter Petros en Italia, creador de la teoría del piso pélvico y gran investigador en urología femenina.

 

EL estudio urodinámico

Un estudio urodinámico pretende estudiar cómo funciona el aparato urinario inferior (vejiga y uretra) de cada paciente, e informar de las sensaciones provenientes de la zona, y de la capacidad vesical (qué volumen de líquido puede albergar) y acomodación (elasticidad) de la vejiga. Estudia la dinámica miccional en sus dos fases (llenado y vaciamiento). El estudio urodinámico permite descubrir qué tipo de afección sufre el paciente y permite tomar decisiones de tratamiento adecuadas.

El fin de este estudio es provocar y reproducir los síntomas que refiere el enfermo y obtener un registro gráfico de lo que se observe. Consta de varias pruebas independientes y complementarias: flujometría urinaria (medir la fuerza del chorro de la orina), estimación del residuo postmiccional (orina que queda dentro de la vejiga después de orinar), cistomanometría (medición de presiones en la fase de llenado) e instantánea miccional (medición de presiones y flujo urinario en la fase de vaciamiento.

Se puede completar realizando otras pruebas como el perfil de presión uretral, electromiografía del suelo de la pelvis y estudios con radiología simultánea y grabación en vídeo (videourodinámica).

Un estudio urodinámico se realiza con tecnología muy avanzada y es una de las formas más modernas de analizar el sistema urinario. Gracias a este tipo de pruebas se puede llegar a conocer una larga serie de aspectos:

· Permite realizar una topografía exacta de una obstrucción urinaria y el porcentaje de flujo de orina que queda retenido

· Permite evaluar la cantidad de flujo que vuelve de la vejiga a los riñones y a qué presión sucede

· Permite determinar qué tipo de incontinencia se padece

· Es muy importante cuando se va a colocar un esfínter artificial

Permite estudiar otras enfermedades urinarias asociadas

Además, permite medir una serie de variables como: el flujo de orina que un paciente es capaz de producir con una contracción voluntaria de la vejiga, la capacidad de la vejiga y la presión que genera, las presiones ejercidas por el esfínter, etc.

Luis Susaníbar Napurí

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